Dlaczego proces utraty wagi powinien być wspomagany farmakologicznie, wyjaśnia prof. dr. hab. n. med. Leszek Czupryniak, diabetolog, specjalista chorób wewnętrznych, kierownik kliniki diabetologii i chorób wewnętrznych WUM.
Spis treści
Skoro wiadomo, że otyłość jest chorobą i że nawet niewielka nadwaga może prowadzić do stanu przedcukrzycowego, a potem cukrzycy typu 2, to dlaczego rzadko leczy się ją farmakologicznie?
Lekarze dopiero od niedawna mają do dyspozycji skuteczne leki zarejestrowane do leczenia otyłości. Niektóre z nich istniały wcześniej, ale zgodnie z zaleceniami za ich pomocą można było leczyć cukrzycę, a nie otyłość. Dużym problemem jest też brak wiedzy o tej chorobie. Większość osób, w tym także wielu lekarzy, w dalszym ciągu uważa, że nadmiar kilogramów można zlikwidować za pomocą diety i że wystarczy do tego odrobina silnej woli.
Otyłość przez cale lata także przez lekarzy była postrzegana jako defekt estetyczny. No cóż, pacjent jest gruby, jadł za dużo i sam jest sobie winny. Dopiero jak ten pacjent zaczynał mieć cukrzycę, niewydolność serca, depresję, zaburzenia układu ruchu, otyłość zaczynała być postrzegana jako problem zdrowotny. Niestety, zalecenie najczęściej brzmiało: musi pan/pani wziąć się za siebie. I całkowicie po stronie pacjenta było, czy się za siebie weźmie, czy nie.
Tymczasem otyłość jest uznawana przez Światową Organizację Zdrowia za chorobę i jest wpisana do międzynarodowej klasyfikacji chorób pod numerem E66. To choroba przewlekła, bez tendencji do samoistnego zanikania, za to ze skłonnością do nawrotów. Ma złożoną etiologię. Różne występujące w niej czynniki prowadzą do zaburzeń odżywiania i nadmiernego poboru energii niemożliwego do skompensowania aktywnością fizyczną, co skutkuje dodatnim bilansem energetycznym i magazynowaniem jej nadmiaru w tkance tłuszczowej.
Ostatnio pojawiły się także koncepcje, że otyły człowiek nie jest otyły, bo je za dużo, tylko dlatego je za dużo, bo jest otyły – doszło bowiem u niego do takiego rozregulowania metabolizmu i apetytu. Wbrew obiegowej opinii otyłość nie jest winą chorego.
Kolejna bariera w leczeniu jest bardzo prozaiczna. Są to pieniądze. Koszty farmakologicznego odchudzania są bardzo wysokie. Leczenie otyłości nie jest refundowane i dlatego trzeba na nie wydać kilkaset złotych miesięcznie. W zależności od leków koszty oscylują między 350 a 600 zł. Z perspektywy Warszawy może nie wygląda to tragicznie, ale poza nią często jest to bariera nie do pokonania.
Może leki na otyłość powinny być refundowane? Przecież prowadzi ona do rozwoju bardzo dużej liczby poważnych chorób, które wymagają kosztownego leczenia. Może lepiej wydawać pieniądze na ich prewencję?
Jeszcze 10 lat temu uznałbym, że tego typu terapie nie są priorytetem dla systemu opieki medycznej. Jednak obecnie, kiedy widzę, jak ogromne są koszty powikłań otyłości i jak skuteczne może być jej nowoczesne leczenie, nie mam co do tego żadnych wątpliwości.
Otyłość to prachoroba innych chorób, choroba matka wielu współczesnych przewlekłych dolegliwości. Co więcej, uważam, że nie ma sensu czekanie z leczeniem, aż choroba będzie naprawdę zaawansowana. Niestety, im dłużej człowiek jest otyły, tym trudniej go później odchudzić. Dlatego lepiej wkraczać z leczeniem na jej wczesnym etapie, bo jest ono wtedy szybsze i skuteczniejsze.
Można też wprowadzić czynniki motywujące. W Wielkiej Brytanii, gdzie jeden z analogów GLP-1 jest refundowany, wprowadzono zasadę, że pacjent dostaje lek refundowany na pół roku. Przez ten czas powinien stracić 3 procent masy ciała i mieć niższe poziomy cukru. Dopiero jak osiągnie ten cel, dostaje dalszą refundację.
Jakiego typu leki stosuje się obecnie w leczeniu otyłości?
Formalnie dostępne są trzy leki, z których stosowane są dwa, a z tych dwóch najczęściej jeden. Marginalne znaczenie ma Xenical, czyli lek zmniejszający wchłanianie tłuszczu w jelitach. Niestety, jest on źle tolerowany przez organizm. Drugim lekiem jest Mysimba, którego działanie polega na zmniejszaniu łaknienia. Jest to preparat złożony z dwóch leków – jeden jest stosowany w leczeniu uzależnienia od morfiny, a drugi pomaga rzucić palenie. Zauważono, że też hamuje trochę apetyt.
Najczęściej jednak stosuje się leki z grupy analogów GLP-1. Jeden z nich – liraglutyd, jest już zarejestrowany w Polsce do leczenia otyłości, drugi – semaglutyd, który jest prawdziwą rewelacją, jest zarejestrowany i częściowo refundowany w leczeniu cukrzycy, ale od lutego Europejska Agencja Leków zarejestrowała go także w wyższej dawce do terapii otyłości. Leki z tej grupy są znane od 15 lat, ale dopiero od dwóch lat zaczęły być stosowane na szerszą skalę.
Na czym polega ich działanie?
Analogi GLP-1 są odpowiednikami ludzkiego hormonu jelitowego GLP-1 (glukagonopodobny peptyd-1). Jest on wydzielany po zjedzeniu posiłku przez komórki jelita cienkiego. Stymuluje komórki trzustki do produkcji insuliny, ale w stopniu odpowiednim do stężenia glukozy, ale także informuje cały organizm, że został spożyty posiłek, tym samym hamowany jest apetyt. Ten wpływ na uczucie sytości to główny mechanizm zmniejszania masy ciała przez te leki.
Skutki uboczne działania analogów GLP-1 są minimalne – na początku ich stosowania mogą pojawić się nudności. Natomiast efekty absolutnie zachwycające.
Mam pacjentów, u których masa ciała obniżyła się w ciągu roku o 30 kg. Trzeba jednak też powiedzieć, że nie wszyscy reagują na ten lek tak samo. U jednych pacjentów utrata zbędnych kilogramów jest większa, u innych mniejsza. I jeszcze nie wiemy, od czego zależy reakcja organizmu na jego działanie. Nie umiemy przewidzieć, kto ile schudnie.
Jak to wygląda w praktyce?
Moim zdaniem analogi GLP-1 pozwalają pacjentom zacząć prawidłowo się odżywiać. Umożliwiają zapanowanie nad napadami głodu, ograniczają niepohamowaną ochotę na słodycze. Zmniejszają też lub wręcz eliminują podjadanie między posiłkami.
Ludzie, których życie do tej pory było kontrolowane przez jedzenie, zaczynają wreszcie sami je kontrolować. Potrafią podchodzić do jedzenia w sposób racjonalny. Co jest o tyle ważne, że stosowanie analogów GLP-1 nie zwalnia niestety z przestrzegania diety.
Jakiego typu dieta jest najlepsza?
Nie ma jednej odpowiedzi na to pytanie. Czym innym jest dieta zalecana dla zdrowych osób z prawidłową masą ciała, a czym innym dieta, która pomaga schudnąć. Obecnie uważa się, że najzdrowsza jest dieta śródziemnomorska, której zasady wszyscy znamy. Dużo warzyw, owoców, ryb i zdrowych tłuszczów, mało mięsa i przetworzonej żywności. Nie znaczy to jednak, że będzie to skuteczna dieta odchudzająca. Nawet najzdrowsze potrawy tuczą, jeśli będziemy je jedli w zbyt dużych ilościach.
Moim zdaniem najskuteczniejszymi dietami odchudzającymi są diety niskowęglowodanowe. Istnieje bardzo dużo opracowań naukowych, które pokazują, że są to diety bezpieczne, skuteczne i dające najszybszą utratę masy ciała. Niestety, nie znamy jeszcze długoterminowych efektów takiego sposobu odżywiania. Czyli nie wiemy, jaki będzie stan zdrowia człowieka, który w ten sposób odżywia się przez 10 lat lub dłużej.
Jednak dobrym argumentem przemawiającym na jej korzyść jest dieta ludów zamieszkujących Amerykę Północną przed zniszczeniem ich cywilizacji przez białych osadników. Była to najbliższa naszym czasom społeczność o trybie życia i odżywiana zbliżona do dawnych łowców-zbieraczy sprzed rewolucji agrarnej. Co jedli Indianie z Ameryki Północnej? Głównie mięso zwierząt, które upolowali, ryb, które łowili, jakieś jagody znalezione w lesie. Jedli raz dziennie i cały czas byli w ruchu. Wśród nich nie było w ogóle grubych ludzi, nawet osoby starsze, które z racji wieku były mniej aktywne fizycznie, też były szczupłe. Potem przyszli biali, a wraz nimi pojawiły się zboże i alkohol. Obecnie potomkowie dawnych Indian są najbardziej otyłą grupą etniczną w Stanach Zjednoczonych.
Ostatnio pojawiło się sporo doniesień na temat właściwości metforminy. Podobno pomaga schudnąć i przedłuża życie?
Zrobiono dużo badań oceniających skuteczność metforminy w zakresie redukcji masy ciała i niestety nie udało się znaleźć dowodów na takie jej działanie. W ciągu roku można było zaobserwować efekty typu 1 kg mniej, co klinicznie nie ma żadnego znaczenia. Można powiedzieć, że metformina raczej pomaga nie przytyć, niż schudnąć.
Jest to lek znany od połowy ubiegłego stulecia i stosowany do leczenia cukrzycy. Zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę, co oznacza, że zwiększa wychwyt glukozy, a tym samym zmniejsza stężenie cukru we krwi. Ale u osób, które mają dobry poziom cukru, metformina nie obniża go jeszcze bardziej. Jej sława jako leku odchudzającego wynika z tego, że jest stosowana jako lek pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2. A jak człowiek się dowiaduje, że jest chory, to zazwyczaj zmienia sposób odżywiania i tryb życia, więc dość szybko udaje mu się zrzucić 3–4 kg. Metformina wykazuje też działanie antynowotworowe, ponieważ zmniejsza mnożenie się komórek. Więc pacjenci, którzy z powodu cukrzycy ją biorą, a mają też nowotwór, rzadziej mają jego wznowy. Badania pokazują, że ten lek ok. 20 proc. zmniejsza ryzyko rozwoju raka, ale tylko u osób, które go biorą, bo mają cukrzycę, a nie u ludzi, którzy są zdrowi. U osób szczupłych metformina w zasadzie nie działa, ponieważ poprawia działanie insuliny tylko na komórki zawierające nadmiar tłuszczu.
Ale stosuje się ją na insulinooporność?
Nie ma takiej choroby jak insulinooporność. Jest taka moda i takie zjawisko, ale nie jest to choroba. Nie przypisano jej numeru w międzynarodowej klasyfikacji chorób, nie ma kryteriów jej rozpoznawania jako choroby ani wyzdrowienia z niej, nie ma leków zalecanych do jej leczenia.
Istnieją leki poprawiające insulinowrażliwość, ale są to leki przeciwcukrzycowe. U osób bez zaburzeń tolerancji węglowodanów nie powinno się stosować metforminy poza określonymi wskazaniami, do jakich przede wszystkim należy zespół policystycznych jajników.
IO jest najczęściej skutkiem i elementem nadwagi i otyłości, a nie ich przyczyną. Zjawisko IO polega na adaptacji komórek do niestawania się coraz większymi. Jak człowiek tyje, to komórki tłuszczowe się powiększają, ale bronią się przed tym poprzez blokowanie działania insuliny, która otwiera komórki na pobór energii z pożywienia. Źródłem energii dla organizmu są węglowodany. Energia z węglowodanów prostych przenika do krwi praktycznie natychmiast po jedzeniu, węglowodany złożone muszą być w procesie trawienia najpierw rozbite do cukrów prostych – glukozy. Ta krąży we krwi i dopiero w obecności insuliny wnika do komórek. W zasadzie każdy otyły człowiek ma IO, bo komórki jego ciała muszą się bronić przed powiększaniem. Bez insulinooporności wchłaniałyby glukozę bez ograniczeń, ta zamieniana byłaby na tłuszcz i człowiek mógłby ważyć nawet kilkaset kilogramów.
